Case Conference March 7th 2018

07-Mar-2018, Divisi Ginekologi Onkologi RSCM

 

KONFERENSI KASUS PATOLOGI

 

Choriocarcinoma

 

Ny. D,  22 tahun, P1A1, 415-04-07

 

 

 

Resume Kasus

 

Hasil Patologi Anatomi dari RSCM tanggal 19 Februari 2018 (No PA 1801445): histologik sesuai dengan dengan Choriocarcinoma uteri.

 

 

 

Deskripsi Kasus

 

Pasien riwayat hamil mola pada tahun 2011 dan dilakukan kuretase (tidak dikerjakan pemeriksaan PA). Pada tahun 2015 pasien hamil kembali, kehamilan berkembang normal dan melahirkan secara spontan pervaginam. Pada September 2016, pasien mengeluh perdarahan pervaginam disertai dengan mual, muntah dan nyeri perut. Selanjutnya dirujuk ke RSCM dari RSUD Tangerang. Nilai βHCG pada pemeriksaan tanggal 19 September 2016 adalah 9121.

 

Pasien mendapatkan kemoterapi EMACO sebanyak 3 seri (βHCG paska kemoterapi ketiga 1815). Regimen kemoterapi diganti menjadi EMAEP, diberikan sebanyak 9 seri (βHCG paska kemoterapi kesembilan 441). Regimen kemoterapi diganti kembali menjadi Carboplatin Paclitaxel, diberikan sebanyak 6 seri. Kadar βHCG paska kemoterapi keenam (14 November 2017) adalah 605. Berdasarkan hasil keputusan tumor board 27 Desember 2017, direncanakan laparotomi Histerektomi Total. Pada tanggal 12 Februari 2018 dikerjakan laparotomi Histerektomi Total dan Bilateral Salfingektomi.  

 

Hasil Patologi Anatomi tanggal 19 Februari 2018 (No PA 1801445): histologik sesuai dengan choriocarcinoma uteri.

 

 

 

Pemeriksaan Fisik 1 Maret 2018

 

Keadaan umum: CM

 

TD: 100/70 mmHg, N: 82 x/min, T: 36,8 C, RR: 18 x/min

 

Status general:

 

Kepala                  : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

 

Paru-paru            : vesikuler pada kedua lapang paru, tidak ada wheezing atau ronki

 

Jantung                                : bunyi jantung I-II normal, tidak ada murmur atau gallop

 

Perut                     : distensi (-), luka operasi kering

 

Status ginekologi:

 

Inspeksi Vulva/Uretra : tenang

 

                                                            

 

LAPORAN OPERASI

 

RSCM  -  Jakarta			Class III
Name : Mrs. Desih Safitri, 22 yo, P1A1	Address : Jakarta Pusat						Hosp.Reg  : 415-04-07
Surgeon  : dr. Sigit Purbadi, SpOG(K)/dr. Herdhana SpOG   Supervisor : dr. Sigit Purbadi, SpOG(K)	Assistants  : dr. Subandi T SpOG/ dr. Jan   Nurse : Zr. Herlina						Anaesthesiologist  : dr. Anas Alatas, SpAn(K)
NOSOCOMIAL DATA : Type of Surgery  ( 1.Clean    2. Clean contaminated  3. Contaminated   4. Dirty  ) :  2 Type of wound ( 1. Superficial, 2. Deep, 3. Organic Wound )                                     :  3 Number of operation ( 1. 1st operation, 2. 2nd operation, 3. 3rd operation )            :  1 Antibiotic Profilaxis  ( 1. Yes, 2. No )                                                                               :  1 Type of Antibiotic                                                                                                              :  Cefazoline 2 gr iv Time of injection                                                                                                              :  30’ before operation and 1 g iv every 3 hours afterwards
Pre-operative diagnosis  : PTM High Risk with resistant chemotherapy							Date of operation  : Feb  12th 2018
Post-operative diagnosis : PTM High Risk with resistant chemotherapy							Duration of  operation : 09.00 – 10.30
Operation Procedure  : Laparotomy à total hysterectomy, bisalpingectomy
					X	Elective		Advanced
-          Patient was under epidural - general anesthesia. -          A and antiseptic procedure was performed. -          Pfanensteil incision was made. -          After peritoneum was open, we performed exploration. -          Exploration : uterus was enlarged size 9 x 8 x 7 cm, with both adnexas normal -          TAH-Bisalpingectomy was performed -          Right and left round ligaments were clamped, cut and ligated. -          Anterior part of the broad ligament was opened. -          Ovarii Proprium left ligaments were clamped, cut and ligated. -          The vesicouterine fold of peritoneum was opened and the bladder dissected off the anterior cervix and upper vagina. -          Posterior leaf of right and left broad ligament was incised into sacrouterina ligament direction. -          Right ovarii proprium ligaments were clamped, cut and ligated. -          Right mesosalping were clamped, cut and ligated. -          left mesosalping were clamped, cut and ligated. -          Both sides of sacro-uterine ligaments were clamped, cut and sutured. -          Both sides of uterine vessels were identified, clamped, cut and sutured. -          The cardinale ligaments were clamped, cut and sutured at both sides. -          The vagina was cut at level of OUE with electrocauter and sutured with braided polyglycolic acid no 0. -          Abdominal cavity was washed by 1000 ml of warm aquadest. -          The gauzes and  instruments were complete. -          Abdominal wall was closed in mass closure technique with PDS no. 0 continuously. -          Skin was sutured with PGA no. 3.0 subcutaneously. -          Estimated blood loss was 100 ml, urine 300 ml clear in 2 hours.
Specimen sent to Pathology Lab   : Uterus with both salphink		Team of Surgeon : dr. Sigit Purbadi, SpOG(K)/ dr. Herdhana, SpOG/dr. Subandi T, SpOG/dr. Ivo   Supervisor : dr. Sigit Purbadi, SpOG(K)

 

 

 

 

 

Patologi Anatomi RSCM 19 Februari 2018 (No. PA: 1800787)

 

Diagnosa klinik: PTM high risk resisten kemoterapi. Pasien dengan trofoblast maligna riwayat kemoterapi EMACO dan EMA-EP, Carboplatin Paclitaxel tanpa respon terapi. Beta HCG terakhir 605. Saat pembelahan terdapat massa.

 

Keterangan klinik: Bagaimana dengan proliferasi pada keganasan trofoblast.

 

Jaringan PA:

 

1.    Uterus (sudah disayat di bagian posterior) dan tuba kanan, serviks

 

2.    Tuba kanan

 

Makrokskopik: jam mulai operasi                             : 08.30

 

                             jam jaringan keluar tubuh               : 10.30

 

                             jam mulai fiksasif                                                : 11.00

 

                             jumlah jaringan yang dikirim          : 2

 

                            Cairan fiksasi formalin buffer 10%

 

                            Volume fiksasi 10x volume jaringan : ya

 

                            Jam potong 13-2-2018 : 13.40

 

Terima 2 kantong dengan keterangan “uterus dan tuba kanan” berisi jaringan uterus sudah terbelah 9x10,5x3 cm, cokelat keabuan padat kenyal, portio ada, vagina tidak ada, adneksa unilateral (bagian kanan). Kanalis servikalis tidak menyempit dan tidak tampak kista. Kavum uteri melebar berisi massa tumor solid, sebagian papiller ukuran 4x7x1.5 cm, cokelat keabuan rapuh kenyal memenuhi seluruh rongga kavum uteri. Massa tumor menginvasi pada permukaan endometrium. Ditemukan nodul pada miometrium bagian bawah ukuran diameter 1,3 cm warna kecokelatan berjarak 1,7 cm dari serosa. Adneksa kanan ovarium ukuran 4,5x2x1 cm cokelat keabuan kenyal. Pada permukaan luar kasar. Pada pembelahan padat warna putih kecokelatan, nekrosis ditemukan. Pertumbuhan kistik dan papiler tidak ditemukan. Tebal dinding 0,1cm. Tuba ukuran panjang 5cm diameter 0,5 cm coklat kenyal. Sebagian cetak.

 

IA. Ektoendoserviks 1 kup 1 kaset

 

IB. Endometrium dan massa tumor 1 kup 1 kaset.

 

IC. Massa tumor yang memenuhi rongga kavum uteri 9 kup 4 kaset. IC1 – IC4

 

ID. Nodul pada miometrium bagian bawah dan serosa ditinta 1 kup 1 kaset

 

IE. Ovarium kanan 1 kup 1 kaset

 

IF. Tuba kanan dan fimbriae 2 kup 1 kaset

 

IJ.  Kantong dengan keterangan “ tuba kiri “ berisi 1 buah jaringan tuba ukuran panjang 3.5 cm diameter 0,6 cm coklat kenyal sebagian cetak 2 kup 1 kaset.

 

 

 

Mikroskopik: sediaan operasi uterus menunjukkan jaringan uterus mengandung tumor ganas dengan tepi infiltratif yang tersusun membentuk struktur pulau-pulau solid dan papiler yang infiltrat dari endometrium hingga miometrium. Massa tumor terdiri atas sel-sel sinsitiotrofoblast, sitotrofoblast dan trofoblast intermediet. Setempat-setempat kelompokan sinsitiotrofoblast tampak melingkupi kelompokan sitotrofoblast dan trofoblas intermediet. Sel-sel tumor dengan atipia sitologi nyata dan mitosis mudah ditemukan. Tampak pula area perdarahan dan nekrosis luas, bersebukan sel radang akut dan kronik. Villi korealis tidak ditemukan. Tampak massa tumor perivascular. Invasi limfovaskular tidak ditemukan. Pada bagian lain tampak jaringan endometrium dengan stroma mengalami desidualisasi.

 

Struktur ovarium kanan tidak jelas, tampak massa tumor yang serupa dengan massa tumor yang berada di uterus disertai nekrosis luas dan perdarahan. Tuba kanan dan kiri terdiri atas jaringan tuba dilapisi epitel kolumnar bersilia. Tidak ditemukan massa tumor

 

Topografi:  C55.9                                                                                                              Morfologi: M9100/3

 

Kesimpulan: histologik sesuai dengan choriocarcinoma uteri pT2.

 

-       Invasi tumor telah mencapai myometrium dan ovarium kanan

 

-       Invasi limfovaskular tidak ditemukan

 

-       Tuba kanan dan kiri tidak mengandung massa tumor

 

 

 

 

 

Data β-HCG

 

 

 

 

 

 

Pemeriksaan Penunjang Sebelum Operasi

 

 

 

USG 15 Juni 2017

 

Deskripsi: uterus bentuk normal, agak membesar. Di daerah korpus depan terdapat massa hipoekoik dengan bentuk dan tesktur tidak beraturan ukuran 20x15 mm, berasal dari PTM. Di korpus belakang miomata intramural: 9 mm dan 6 mm.

 

Kavum uteri tidak berisi massa abnormal. Stratum basalis regular, tebal 3 mm. Endoserviks dan portio normal.

 

Kedua ovaria normal. Tidak tampak massa abnormal adneksa.

 

Liver, kedua ginjal dan kandung kemih normal. Tidak ada asites.

 

Kesimpulan: massa penyakit trofoblas malignancy.

 

                             

 

Rontgen Thorax 14 Juni 2017

 

Deskripsi : Jantung tidak membesar. Cardiothoracic ratio: < 50%. Aorta dan mediastinum superior tidak membesar. Trakea relatif di tengah. Kedua hilus tidak menebal. Terdapat multipel nodul di atas tengah dan bawah kedua lapangan paru. Lengkung diafragma dan sinus kostofrenikus normal. Tulang tulang tervisualisasi optimal kesan intak. Tampak penebalan dan peningkatan densitas jaringan lunak regio colli bilateral.

 

Kesimpulan:  perbandingan dengan radiologi thorax sebelumnya: multiple nodul di kedua lapangan paru, jumlah dan ukuran berkurang. Tidak terdapat kelainan radiologis di jantung. Penebalan dan peningkatan densitas jaringan lunak regio colli bilateral.

 

 

 

Rontgen Thorax 14 Desember 2017

 

Deskripsi: Jantung tidak membesar. Cardiothoracic ratio: < 50%. Jantung mengisi <1/3 ruang retrosternal. Ruang retrokardial tidak membesar. Aorta dan mediastinum superior tidak membesar. Trakea relatif ditengah. Kedua hilus tidak menebal. Terdapat fibrosis di bagian tengah lapang paru kanan. Tidak terdapat infiltrat/nodul. Lengkung diafragma dan sinus kostofrenikus normal. Tulang-tulang yang tervisualisasi optimal kesan intak. Tampak penebalan dan peningkatan densitas jaringan lunak regio colli bilateral.

 

Kesimpulan: dibandingkan radiografi Thoraks sebelumnya, saat ini: tak tampak lagi nodul di kedua lapangan paru, fibrosis di lapangan tengah paru kanan, tidak tampak kelainan radiologis paru jantung, penebalan dan peningkatan densitas jaringan lunak regio colli bilateral

 

 

 

 

 

Diskusi

 

Choriocarcinoma merupakan tumor epitelial yang sangat maligna. Tumor ini dapat berasal dari semua jaringan trofoblas (kehamilan mola, abortus, kehamilan ektopik, kehamilan preterm/aterm). Namun jarang terjadi setelah mola parsial. Secara histologi, choriocarcinoma terdiri atas sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas anaplastik tanpa villi korealis. Meskipun dapat tampak adanya trofoblas intermediate, tanda keganasan yang jelas adalah adanya sel mononuclear (sitotrofoblas) dan sel multinuclear (sinsitiotrofoblas), merupakan patognomonik untuk choriocarcinoma.

 

Penanda imunohistokimia untuk mnegkonfirmasi diagnosis histologi adalah dengan pewarnaan hCG, inhibin dan cytokeratin pada semua sel trofoblas. Ki-67 secara difus diekspresikan hamper setengah dari sel trofoblas.

Sebagian besar lesi berawal dari uterus, walaupun kehamilan ektopik dapat sebagai lokasi asal keganasan. Jika mengalami metastasis, lokasi tersering adalah paru, otak, liver, area pelvik, vagina, lien, usus halus dan ginjal. Manifestasi klinis choriocarcinoma tergantung pada adanya metastasis dan lokasinya. Metastasis ini terjadi secara hematogen.

,

,